Abstrakta přednášek
15. ročník, květen 2016 (zpět na seznam abstrakt)
Rhinosinusitis nebo rhinitis (rhinopharyngitis) a sinusitis?
Prof. MUDr. Ivan Hybášek, DrSc.
Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, LF a FN Hradec Králové
Lékařství ve světě i u nás se v důsledku prudkého růstu poznatků oborově dále atomizuje. S tím vznikají stále úžeji specializované lékařské odborné a vědecké společnosti, které nezřídka ztrácí spojení s původním oborem, i když někdy na druhé straně čile překračují do oborů sousedících a původně nesouvisejících. Toto dění se nevyhnulo ani oboru ORL, který byl po celé 20. století v kontinentální Evropě označován jako vzor harmonického souladu a který vycházel především z anatomie, funkce, nejčastější patologie, společných vyšetřovacích metod a integrace jak interních tak chirurgických diagnostických a léčebných postupů.
Nově vzniklé odborné lékařské společnosti i nově definovaly své hranice a tím daly i podklad pro terminologickou rekonstrukci dříve vžitých a generacemi lékařů tradovaných klinických diagnóz. Příkladem toho je Evropská rinologická společnost, která s velkou pílí desítek autorů nashromáždila rozsáhlý publikační materiál, který vyhodnocovala podle soudobých vědeckých kriterií, aby dospěla k závěrům, které odvážlivci, zejména starší generace otorinolaryngologů, kteří zvládali ještě obor „celý“, kritizují. Jsem jedním z nich. V r 2007 a znovu v r. 2012 vydala uvedená společnost tzv. „evropský“ konsensus o rinosinusitidě a nosních polypech (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps - EP3OS). Již tento nový termín – rhinosinusitis - dosud se užívaly dvě diagnózy – rhinitis a sinusitis – jako samostatné jednotky a popisovaly se formy akutní, chronické, recidivující a latentní, mikrobiální (virové, bakteriální, mykotické aj.), alergické, neurovaskulární, hormonálně podmíněné, idiopatické, hypertrofické a atrofické a u sinusitid se určovala strana postižení, postižení konkrétní dutiny, více dutin či všech dutin a také původ rinogenní, odontogenní, hematogenní a traumatický. Tomuto strukturování odpovídá také Mezinárodní klasifikace nemocí atd. Evropská rinologická společnost tuto strukturu členění výrazně zjednodušila termínem rhinosinusitis a členěním na akutní, event. virové, postvirové a bakteriální a chronické, event. s nosními polypy.
Proč? Důvody uvádí tři:
1. Dutina nosní a vedlejší nosní dutiny tvoří anatomickou jednotku, zejména tím, že jsou kryté respiračním epitelem: z toho plyne, že musí zánětlivá patologie postihovat tuto jednotku automaticky jako celek.
2. Rinosinusitidu léčí lékaři primární péče (pro děti a dospělé), alergologové, pneumologové, rinologové aj. Pro jiné obory než rinologii je obtížné, vzhledem ke vzdělání a vybavenosti ordinací, stanovovat konkrétnější diagnózu a již vůbec ne provádět potřebnou místní intervenci (např. topickou animizaci, punkci dutin aj.). Diagnózu je proto nutné postavit především na anamnéze a symptomatologii.
3. Pro statistické zpracování je velice obtížné vyznat se v plejádě diagnóz, vyjadřujících barvitost rým a zánětů dutin a neumožňuje to pak vědecké vyhodnocení.
Proti těmto argumentům staví někteří ORL odborníci protiargumenty, že nos vytváří především vývojovou jednotu s horními cestami dýchacími, do kterých patří dále hltan, středouší se sluchovou trubicí a spojivkový vak se slznými cestami. Proto za daleko správnější diagnózu, především pro akutní záněty, považují termín rhinopharyngitis. Proti termínu rhinosinusitis argumentují především tím, že záněty v dutině nosní a paranazálních dutinách, především akutní, mají velmi rozdílnou povahu i průběh: akutní rýmy takřka ve 100 % probíhají podle klasického vzorce známého z obecné patologie, od hyperemie a serózní sekrece přes zánětlivou infiltraci a purulentní sekreci, dále sekreci mucinózní až po stadium rezoluce. Odezva na dutinách u akutních rým byla dosud udávána jako kolaterální, či druhotná, s různým stupněm hyperemie a serózní sekrece, která v dalším vývoji jen ve 2%, jak potvrzuje i konsensus, přechází v zánět purulentní, vyžadující již pozornost nejlépe odborného lékaře.
Důsledky terminologické fúze přechází z diagnostiky následně do terapie. Akutní rýma patří diagnosticky a léčebně především do péče nemocného a nebo rodičů nemocného dítěte a zásahy do průběhu nemoci by měly být minimální, nevhodné zásahy mohou naopak podpořit šíření nemoci a vznik komplikací. Možnosti diagnostiky, vymezené především symptomatologií, svádí k neoprávněné farmakoterapii, odpovídající léčbě již hnisavé sinusitidy: nasazení antibiotik. Nad rámec skutečné potřeby se pak u akutních rým nasazují také kortikoidy a antihistaminika. Z doporučení snad za jedině prospěšnou a neškodnou lze považovat aplikaci lehce hypertonického solného roztoku ve spreji ve fázi zejména mukopurulentní a mucinózní sekrece, jejíž odstraňování smrkáním, zejména u dětí, může být tak ulehčeno.
U některých typů chronických hypertrofických rým, zejména s polypy, je patologickoanatomický obraz v dutině nosní i paranazálních dutinách natolik podobný, že užití termínu rhinosinusitis s polypy je přesnější než vžitý termín nosní polypy, polyposis nasi. Zde jde již o rinologickou záležitost, při které je velmi často potřebná, jak při diagnostice, tak léčbě, alergologická asistence.
Poněkud odlišný je návod německé společnosti ORL a chirurgie hlavy a krku (Leitlinien V/2007, platnost potvrzena 2012). Ta především z diagnózy akutní rinosinusitidy vylučuje akutní virové infekce cest dýchacích, klasické alergické a idiopatické rýmy. Akutní rinosinusitidou myslí akutní bakteriální infekci dutiny nosní a paranazálních dutin, která se může rozvinout (asi ve 2 %) na základě předchozí virové infekce. V případech těžkého průběhu (stupňující se bolesti a horečka) je indikována léčba antibiotiky. Na rozdíl od EP3OS shledává některá fytoterapeutika za účinná a v některých případech nahrazující léčbu antibiotiky. Naopak v užití kortikoidů a antihistaminik je střídmý. Německý návod vedle akutní a chronické rinosinusitidy rozlišuje recidivující formu. Také důrazně odlišuje chronickou hnisavou rinosinusitidu (prevalence 5 %) od nosní polypózy (prevalence 2 %). Jinak používá stejné arbitrážní stupnice (Centre of Evidence Based Medicine Oxford), v definicích je podstatně přesnější, zmiňuje i „zlatý standard“, tj. diagnostickou punkci čelistní dutiny a na rozdíl od EP3OS uznává vypovídací hodnotu klasických projekcí rtg dutin, mimo dutinu klínovou. Nicméně dává přednost CT. Doporučení je určeno odborným ORL lékařům, nepředpokládá, že by uvedené nosologické jednotky léčil neodborník. (Podrobnosti viz AWMF online.)
V přednášce bude argumentace podložena dokumentací, převzatou z oficiální publikace Evropské rinologické společnosti. Cíl mého sdělení směřuje i k zamyšlení nad cestami, kterými by se lékařství mělo ubírat, aby jeho kvalifikace nebyla v jednom směru prohlubována a v druhém omezována, aby nevznikaly mezioborová i mezigenerační nedorozumění v důsledku terminologických inovací. Ne nepodobný problém je i s klasifikacemi, které na tatáž témata vznikají v rámci různých oborů, lékařských škol a kontinentů. Také „objevy“ dávno popsaných nosologických jednotek pod novými názvy naznačují, že recenzenty vědeckých prací určované datové limity pro užití literatury nemusí být prospěšné.
V červnu tr. rinologický kongres ve Stockholmu znovu otevírá téma „rhinosinusitis a konsensus“, třeba budou kritici EP3OS rozdrceni novou argumentací, třeba ale i naopak budou učiněny korekce ve prospěch exaktních diagnóz, léčby a tedy nemocných. Konsensus obecně je v medicíně možný, ale nesmí být zaměňován za kompromis. Nejde o to vyhovět přání lékařů, různých odborností a výrobců farmak, ale potřebám nemocného.
