Abstrakta přednášek
11. ročník, květen 2012 (zpět na seznam abstrakt)
Novinky o CHOPN 2012 – aneb co nového nám přináší nová verze GOLD?
Vladimír Koblížek, Šárka Prachařová, Jana Tučková,
Plicní klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové a Lékařská fakulta UK v Hradci Králové
V listopadu 2011 byla Čína (Shanghai) svědkem první oficiální prezentace nové verze GOLD doporučení pro diagnózu, léčbu a prevenci chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN). K tomuto aktu došlo na sympoziu APSR (Asian Pacific Society of Respirology) (1). Z prosté skutečnosti, že k představení celosvětových doporučení došlo právě v této části světa, můžeme racionálně usoudit, že starost o evropské (neřkuli česko-slovenské) nemocné pravděpodobně nebyla v centru zájmu autorů. Ve Výkonném a Vědeckém výboru GOLD je v současnosti 7 odborníků z Británie, 4 lékaři z USA, 3 Španělé, 2 Kanaďané a Japonci, jednoho zástupce má Mexiko, Kazachstán, Filipíny, Čína, Itálie a Německo (tzn. naprosto minimální zastoupení států střední Evropy). Z neoficiálních informací od českých zástupců v GOLD vyplívá, že jakékoliv „pražské“ připomínky nemají vliv na finální obsah tohoto komerčně-globálního dokumentu. V létě stejného roku (2011) navíc vyšel jiný, od „mnohomluvného“ GOLDu se poněkud odlišující, mezinárodní standard péče o stabilní CHOPN vydaný v režii evropské a amerických (ryze) odborných společností (ERS, ATS, ACCP, ACP) (2). Proto následující komentář k novému GOLD, prosím berte jako sdělení o jednom (z několika existujících) konceptů péče o nemocné s CHOPN a nikoliv jako jedenácté pneumologovo přikázání (3).
Nejnovější (již třetí) verze doporučení GOLD je poněkud kratší než dvě (2001 a 2006) předchozí (1). Je rozdělena do šesti menších kapitol. První se zabývá definicí, epidemiologií a velmi stručně i patofyziologií CHOPN. Druhá popisuje diagnostické postupy včetně návrhu nové klasifikace (viz dále) a základní diferenciální diagnostiku. Třetí část GOLD se obecně věnuje způsobům farmakologické i nefarmakologické terapie CHOPN. Čtvrtá a pátá pak ukazují možná léčebná doporučení během stabilní i exacerbační fáze. Poslední tj. šestá kapitolka zdůrazňuje (dosud spíše podceňovaný) význam komorbidit.
Hlavní fakta vycházející z nové verze GOLD můžeme shrnout do několika málo bodů:
Definice CHOPN se v podstatě nemění: „Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je běžně se vyskytující, prevetabilní a léčitelné onemocnění charakterizované přítomností perzistující bronchiální obstrukce. Tato bronchiální obstrukce (neboli omezení výdechového proudění vzduchu) je obvykle progresivní a je spojena se zvýšenou chronickou zánětlivou odpovědí plic a dýchacích cest na vdechované škodliviny. Akutní exacerbace a komorbidity podstatně přispívají k celkové tíži onemocnění (individuální u každého postiženého jedince)“. Hlavním patologickým podkladem CHOPN je plicní emfyzém a chronická bronchiolitida. Spojení mezi chronickou bronchitidou a CHOPN je v tomto doporučení ještě více rozvolněno.
Pro jistotu diagnózy CHOPN je striktně vyžadováno řádné provedení spirometrie s bronchodilatačním testem.
Kromě obligátního měření spirometrických parametrů (viz bod 4) je autory doporučováno rovněž průběžné sledování symptomů (dušnosti dle modifikovaného MRC skóre a dalších projevů CHOPN pomocí škály CAT), kalkulaci počtu předchozích akutních exacerbací (vždy za předchozích 12 měsíců) a aktivní pátrání po komorbiditách. Pomocí těchto parametrů GOLD navrhuje vytvořit (zcela nově) čtyři diagnosticko-léčebné kategorie nazývané A,B,C a D (viz obrázek č.1). Stručně řečeno kategorie A a B jsou kategoriemi pro nemocné s lehkou či střední bronchiální obstrukcí (A navíc s minimálními symptomy, kategorie B naopak s výraznými klinickými projevy). Osoby kategorie C a D trpí těžkou či velmi těžkou bronchiální obstrukcí (C s minimálními a D s výraznějšími projevy). Výskyt osob v jednotlivých kategoriích rozhodně nekopíruje původní rozdělení na stadia I.-IV (jak ukazují první reálná data z naší aktuální průřezové studie Complexity of COPD – obrázek č.2). Nová klasifikace je z pohledu pneumologů nepochybně zajímavým způsobem jak se na naše pacienty nedívat pouze prizmatem FEV1, obtížnější bude jeho pochopení praktickými lékaři a zejména státními institucemi řídícími a regulujícími zdravotní systém (například VZP a MZ ČR).
Spirometrická klasifikace bronchiální obstrukce se nemění (pouze se mění způsob vyjádření, kdy místo římského popisu I.-IV. užíváme arabská čísla tj. 1.-4. stupeň bronchiální obstrukce dle postbronchodilatačního měření). Proti dikci evropského a severoamerického (ERS/ATS) standardu (4) interpretace funkčního vyšetření je GOLDem stále rigidně doporučováno používání: a) fixního poměru 0,70 a b) nepřesná hodnota FVC místo objektivnějšího parametru VCmax. Díky těmto simplifikacím nám budou stále unikat někteří mladí nemocní s počínající CHOPN a hlavně budeme stále mít ve skupině starších „pacientů s CHOPN“ respiračně zcela zdravé jedince tj. osoby s falešnou diagnózou tohoto onemocnění. Tyto reálně zdravé seniory tak dle GOLD budeme nadále draze (většina z nich totiž „spadne“ do kategorie B neboť mají symptomy vyvolané kardiálními komorbiditami) léčit pro chorobu, kterou netrpí.
Třetí kapitola velmi stručně popisuje jednotlivé léčebné modality. V rámci farmakoterapie je zdůrazňována individualizace se zaměřením na sledování pozitivních efektů a současně i nežádoucích účinků všech skupin podávaných léků. Zvláštní pozornost je věnována nikotinové substituci a multikomponentní pulmonální rehabilitaci. Informace týkající se domácí oxygenoterapie, ventilační podpory a chirurgických léčebných metod shrnují obecně známé skutečnosti.
V části věnované konkrétním terapeutickým doporučením je využívána nově zřízená kategorizace A-D (tabulka č.1). Léčba je zacílena na redukci současných symptomů (zmenšení dušnosti, zvýšení tolerance námahy a zlepšení celkového zdravotního stavu) a rovněž na snížení budoucích rizik (zpomalení progrese onemocnění, prevenci exacerbací a prodloužení života pacientů).
Základem farmakoterapie CHOPN stále zůstávají dlouhodobě působící inhalační bronchodilatancia (skupina LAMA a LABA, volba preparátů je ponechána na lékařích, více dlouhodobých dat je zatím na straně LAMA). Podávání bronchodilatancií se řídí zejména symptomy, tzn. v případě symptomatických osob (u pacientů v léčebných kategoriích B a D) je jejich podávání zcela nezbytné, u oligosymptomatických jedinců (kategorie A,C) je tato léčba jednou z alternativ. Léčba inhalačními kortikoidy (IKS) je limitována na kategorie C a D (na časté exacerbátory a/nebo na nemocné s výraznějším stupněm bronchiální obstrukce). Inhibitory fosfodiesterázy 4 (iPDE4) jsou alternativou zejména pro nemocné ve skupině D.
GOLD se rovněž stručně zmiňuje o dalších léčebných modalitách: pulmonální rehabilitaci, vakcinaci, operační a bronchoskopické volumredukci, plicní transplantaci, domácí léčbě kyslíkem a ventilační podpoře (tabulka č.2).
Ukončení rizik (nejen aktivního nikotinismu) je nadále považováno za důležitý a téměř nezbytný krok v léčbě každého pacienta. Z ostatních (nekuřáckých) rizik je zdůrazňováno plynné, prachové a jiné znečištění domácností, pracovního a životního prostředí zplodinami z dopravy a průmyslových exhalací (k některým typům inhalačních rizik se zdají být vnímavější ženy). Současně zde NENÍ uvedeno, že kuřáky s CHOPN neléčíme standardním způsobem. Tento unikátní český fenomén tedy nemá ani oporu ani v novém GOLDu.
V části věnované akutním exacerbacím je zdůrazňována jejich definice: „Akutní exacerbace je jakákoliv akutní příhoda spojená se zhoršením respiračních projevů, které jsou výraznější než je jejich obvyklá mezi-denní variabilita, za podmínky že tato příhoda vede ke změně léčby“. Léčba exacerbací nedoznává významných změn.
Poslední část věnovaná komorbiditám klade důraz aktivní pátrání a léčbu komorbidit se zaměřením na kardiovaskulární onemocnění (zejména ischemickou chorobu srdeční, kardiální selhávání a síňovou fibrilaci), osteoporózu, plicní karcinom, bronchiální astma a afektivní poruchy (depresi).
Závěrem si dovoluji shrnout, že CHOPN je nepochybně závažným zdravotně-sociálním problémem rozvinutého i rozvojového světa. Z tohoto (globálního) pohledu je nový GOLD univerzálním (a možná proto poněkud zjednodušeným) návodem jak přistupovat k diagnostice a léčbě této choroby. Mnoho věcí nový GOLD nezmiňuje, některé věci nereflektuje a další naopak adoruje. Na druhé straně přináší minimálně novátorsky inspirativní klasifikaci. Je na odborné veřejnosti jak všechny skutečnosti uvedené v tomto dokumentu příjme a jak moc je zahrne do národních (či lokálních) doporučení týkajících s CHOPN (5).
Literatura:
Qaseem A, Wilt TJ, Weinberger SE, et al. Diagnosis and management of stable chronic obstructive pulmonary dinase: a clinical practice guideline update from the American College of Physicians, American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, and European Respiratory Society. Ann Intern Med 2011; 155: 179-191.
Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J 2005; 26: 948-968.
4
2
Bronchiální
obstrukce (post BDT FEV1) Riziko
(dle počtu akutních exacerbací/rok)
3
2 0-1
1
mMRC 0-1 CAT
10 mMRC
2 CAT 10
Symptomy CHOPN
Obrázek č.1 Kategorie CHOPN dle poslední verze GOLD (2011) – při nesouladu kritérií na stejné ose (například na ose y – při těžké obstrukci a nulových exacerbacích) vždy rozhoduje horší kritérium (tzn.v našem případě těžká bronchiální obstrukce). Dle této klasifikace může například nemocný I.stupně (dle GOLD 2006) náležet do kategorie C stejně jako pacient ve III.stadiu (dle GOLD 2006) pokud nebude pociťovat dušnost ani nebude mít další zjevné symptomy.
4
0 x C
x D 2
Bronchiální
obstrukce (post BDT FEV1) Riziko
(dle počtu akutních exacerbací/rok)
3
21 x B
1 x A
2 0-1
1
mMRC 0-1 CAT
10 mMRC
2 CAT 10
Symptomy CHOPN
Obrázek č.2 Konkrétní počty nemocných ve stabilní fázi CHOPN ambulantně sledovaných na našem univerzitním pracovišti v rámci Complexity of COPD Study (2011-2012) – průběžná (dosud nepublikovaná) data od prvních 38 nemocných (kategorizace dle nové verze GOLD - 2011) . Původní rozdělení dle staré GOLD (2006) klasifikace bylo následující: I – 6 osob, II – 19 osob, III – 8 osob a IV – 5 osob s průměrným stupněm bronchiální obstrukce (dle post BDT FEV1) 57,7%. Z uvedeného je patrné, že minimálně v ordinacích pneumologů bude většina nemocných spadat do kategorií B a D.
|
Kategorie CHOPN |
První volba |
Alternativa 1 |
Alternativa 2 |
|
A |
SABA (dle potřeby) |
SABA + SAMA nebo LAMA či LABA |
Teofylin (perorálně) |
|
B |
LAMA a/nebo LABA |
SABA + SAMA |
Teofylin (perorálně) SABA nebo SAMA |
|
C |
IKS+LABA |
LAMA a/nebo LABA LAMA + IKS |
Teofylin (perorálně) SABA a/nebo SAMA iPDE4 (perorálně) |
|
D |
LAMA a/nebo LABA + IKS |
LAMA + IKS + LABA iPDE4 + IKS + LABA LAMA + iPDE4 |
Teofylin (perorálně) SABA a/nebo SAMA N-acetylcystein |
Tabulka č.1 Přehled farmakoterapie pro nemocné s CHOPN (ve stabilní fázi onemocnění) pořadí léků uvedeno dle GOLD 2011 (některé doporučované lékové kombinace nejsou, díky omezené úhradě v ČR plně hrazeny ze zdravotního pojištění). Tučně jsou vyznačena léčebná doporučení pro v praxi častěji se vyskytující kategorie (viz obr.2).
Legenda: SABA – krátkodobě působící inhalační beta-mimetika (salbutamol, albuterol, fenoterol, terbutalin) SAMA – krátkodobě působící inhalační parasympatikolytika (ipratropium) LAMA – dlouhodobě působící inhalační parasympatikolytika (tiotropium) LABA – dlouhodobě působící inhalační beta-mimetika (indakaterol, salmeterol, formoterol) IKS – inhalační glukokortikoidy (flutikazon, budesonid, beklometazon) iPED4 – inhibitor fosfodiesterázy 4 (roflumilast)
|
Kategorie CHOPN |
Nezbytná léčba |
Doporučená léčba |
Možná léčba |
|
A |
Ukončení inhalačních rizik (včetně farmak proti kouření) |
Pravidelná fyzická aktivita (nejlépe chůze) |
Vakcinace proti chřipce a pneumokoku |
|
B |
Ukončení inhalačních rizik (včetně farmak proti kouření) a komplexní plicní rehabilitace |
Pravidelná fyzická aktivita |
Vakcinace proti chřipce a pneumokoku |
|
C |
Ukončení inhalačních rizik (včetně farmak proti kouření) |
Pravidelná fyzická aktivita a plicní rehabilitace po exacerbaci |
Vakcinace proti chřipce a pneumokoku |
|
D |
Ukončení inhalačních rizik (včetně farmak proti kouření) a komplexní plicní rehabilitace |
Pravidelná fyzická aktivita a plicní rehabilitace po exacerbaci |
Vakcinace proti chřipce a pneumokoku |
Tabulka č.2 – Další léčebné možnosti u pacientů s CHOPN (pořadí intervencí dle GOLD 2011). Tučně jsou vyznačena léčebná doporučení pro v praxi častěji se vyskytující kategorie (viz obr.2).
Poznámka: Tento článek bude otisknut v časopise SPP 2012.
