Abstrakta přednášek
11. ročník, květen 2012 (zpět na seznam abstrakt)
Mají epikutánní testy místo v diagnostice alergie u atopického ekzému?
MUDr. Květuše Ettlerová, Alergologie a klinická imunologie, Hradec Králové
Atopický ekzém (AE) patří k nejrozšířenějším zánětlivým onemocněním kůže s chronickým, exacerbujícím průběhem. Často se vyskytuje u jedinců s jiným atopickým onemocněním (asthma bronchiale, alergická rhinokonjunktivitida). Atopickým ekzémem je postiženo až 14 % dětí a 1-3 % dospělých. Každý nemocný s atopickým ekzémem by měl alespoň jednou za život projít alergologickým vyšetřením. Úkolem alergologa v diagnostice a léčbě atopického ekzému je blíže specifikovat podíl atopie a alergie na inhalační a potravinové alergeny pro průběh atopického ekzému u konkrétního pacienta. Na základě co nejpřesnější diagnózy by dále měl alergolog nastavit dietní a režimová opatření, popřípadě stanovit přínos dlouhodobé, preventivní protialergické léčby. Diagnostika alergie na inhalační a potravinové alergeny je u atopického ekzému mnohdy obtížná. Je to dáno charakterem onemocnění a s tím související omezenou výpovědní hodnotou diagnostických alergologických metod. V posledních letech byla věnována velká pozornost epikutánním testům („atopy patch test“, ATP) jako diagnostické metodě pro průkaz pozdní, ekzémové reakce na inhalační a potravinové alergeny. Přinesl však APT zpřesnění diagnostiky alergie u atopického ekzému? Odpověď souvisí s poznatky známými i dosud nejasnými v etiopatogenezi atopického ekzému.
V etiopatogenezi atopického ekzému se uplatňuje genetická disposice, abnormální imunitní, či neuroimunitní reakce, porušená kožní bariéra.
Narušená kožní bariéra s geneticky podmíněnou suchostí kůže je významným patogenetickým faktorem pro chronicitu onemocnění. Umožňuje snazší průnik alergenů, mikroorganizmů a dráždivých látek do hlubších vrstev kůže a vytváří se tak předpoklad pro vznik senzibilizace. Úporná svědivost, typická pro atopický ekzém, vede k těžko vůlí ovladatelnému škrábání., které prohlubuje poruchu kožní bariéry.
Jedna ze zúčastněných genetických disposic je atopie. Atopii ve smyslu zvýšených IgE protilátek však nelze brát jako podmínku vzniku atopického ekzému. Asi u 85 % dospělých nemocných s atopickým ekzémem, tedy jen u části nemocných, prokazujeme specifické IgE proti inhalačním a potravinovým alergenům, svědčících o IgE mediované senzibilizaci na dané alergeny.
Alergeny jsou jen jedním z řady exacerbujících faktorů, důležitých pro průběh atopického ekzému. Mezi další faktory zevního prostředí patří infekční vlivy (Staphylococcus aureus, herpetické viry) a různé dráždivé mechanické i chemické podněty. Průběh atopického ekzému mohou dále ovlivnit vlivy vnitřní: hormonální a psychogenní.
Z výše uvedeného vyplývá, že klinický obraz atopického ekzému u konkrétního nemocného vytváří komplex interakcí mezi etiopatogenetickými a exacerbujícími vlivy a že atopický ekzém je onemocnění multifaktoriální, kde alergie na vzdušné a potravinové alergeny je jen jedním z mnoha spouštěčů. Alergeny jako spouštěč se uplatní jen u některých forem AE, pro které se stále nejčastěji používá označení „extrinsic“, zatímco AE bez průkazu alergenních vlivů se označuje „intrinsic“.
Ekzémová reakce je typická pozdní reakce, objevuje se většinou až za 24 hod i déle po expozici alergenům. Anamnéza je proto méně přínosná a výpovědní hodnota diagnostických metod pro průkaz IgE protilátek (kožní "prick" test, sérové specifické IgE) je nižší než u reakcí časných. Přítomnost specifických IgE protilátek neznamená automaticky klinické zhoršení ekzému po expozici danému alergenu. Zhoršení atopického ekzému po expozici danému vzdušnému či potravinovému alergenu nastává pouze u části těchto nemocných. Lepší korelace s pozitivním specifickým IgE je při přítomnosti také časné reakce (pruritus, urtikárie, morbiliformní erytém), která předchází pozdní ekzémovou reakci. Na druhou stranu: negativní specifické IgE nevylučuje přítomnost alergie na inhalační či potravinový alergen. Není zcela jasné, zda reakce mediovaná IgE protilátkami s pozdní buněčnou fází reakce je jen jedna z možných a nejprozkoumanějších cest zánětu u atopického ekzému a jen se nám někdy IgE protilátky nedaří prokázat, a nebo se u některých pacientů, u kterých neprokazujeme IgE, uplatňuje výhradně IV. typ imunitní přecitlivělosti. V případech, kdy pozitivní expoziční test není provázen zvýšenou hodnotou specifického IgE, se nabízí možnost dominantní úlohy T lymfocytů. Zdá se, že T lymfocyty jsou hlavní buněčnou populací v infiltrátu z ložiska atopického ekzému a pravděpodobně mají klíčovou úlohu v regulaci patologické kožní reakce a v rozvoji pozdní ekzémové reakce. Přítomnost specifických T lymfocytů vůči potravinovým a vzdušných alergenům byla potvrzena jak v krvi, tak v ekzémovém ložisku.
Na základě těchto nálezů bychom očekávali přínos atopických epikutánních testů. Atopické epikutánní testy se provádějí s bílkovinnými inhalačními a potravinovými alergeny, tedy stejnými alergeny, které běžně provokují IgE mediované reakce. APT se staly modelem ke studiu pozdní ekzémové reakce a byla provedena řada studií ke zjištění jejich přínosu pro diagnostiku alergie u atopického ekzému.
Atopické epikutánní testy se provádějí obdobnou technikou, jaká se používá při běžném epikutánním testování. "Position paper" EAACI/GA2LEN se zabývá standardizací tohoto testu (1). Doporučuje testovat na zádech s použitím terčíků velikosti 12 mm, ponechat okluzi 48 hodin, hodnotit test za 48 a 72 hodin. Jako pozitivní by se měly odečítat pouze reakce s přítomností infiltrátu s papulkami.
Epikutánní testy se vzdušnými alergeny byly prováděny s roztoči domácího prachu, pylem a zvířecími alergeny v populaci dětských i dospělých ekzematiků. Opakovaně bylo zjištěno, že APT mají v diagnostice alergie na aeroalergeny u AE o něco vyšší specificitu, ale nižší sensitivitu než testy na průkaz specifického IgE v séru a v kožních „prick“ testech. Například: při testování Dermatophagoides pteronyssinus byla specificita APT 64 %, kožního „prick“ testu 50 % a sensitivita APT byla 45 %, kožního „prick“ testu 68 % (2). Významně větší sensitivitu mají testy u nemocných s ekzémem lokalizovaným na místech exponovaných vzdušným alergenům (obličej, dekolt, krk, ruce a dolní části paží a kotníky). APT s Dermatophagoides pteronyssinus, alergenem kočky a pylu trav prováděných u těchto nemocných měly sensitivitu 69 % ve srovnání s 39 % u skupiny s jinou lokalizací ekzému (3).
Byly hodnoceny biopsie pozitivního APT od nemocných, kteří na roztočový alergen měli specifické IgE pozitivní a od pacientů s negativním specifickým IgE. Nález byl stejný (4). Jak již bylo řečeno výše, není jasné, zda pozitivní reakce v APT je pozdní fází IgE mediované reakce nebo jde o reakci na IgE nezávislou jako u klasického kontaktního ekzému. Mezi specifickým IgE a APT přitom není přímá korelace.
Konkrétní výsledky mají ve studiích velkou variabilitu. Liší se kritériem hodnocení pozitivity testu. Dále mohou být výsledky zatíženy chybou danou tím, že nemáme žádný spolehlivý test, např.expoziční test, pro potvrzení skutečné vazby aeroalergenu a ekzémové reakce. Proto je ve studiích sensitivita a specificita hodnocena ve vztahu k anamnéze. Byla také zjištěna velká nespecifická reaktivita a závislost výsledku na koncentraci roztočového alergenu (5). Navíc dosažená sensitivita a specificita není uspokojivá pro všeobecné použití testu. APT s aeroalergeny je určen k použití spíše pro zkušená specializovaná centra. V České republice navíc zatím nejsou dostupné standardizované diagnostické extrakty aeroalergenů k APT.
Studie, které se zabývaly významem epikutánních testů v diagnostice potravinové alergie u atopického ekzému, se zaměřily zvláště na potraviny: kravské mléko, slepičí vejce, obilná mouka, arašídy. Většina studií byla provedena s dětskou populací s atopickým ekzémem. Bylo zjištěno, že u některých děti s potvrzenou potravinovou alergií v expozičním testu nejsou pozitivní specifické IgE protilátky. U časti těchto dětí byl nalezen pozitivní epikutánní test (6). Výsledky řady dalších studií jsou ale příliš variabilní, mnohdy s nesourodými až protikladnými závěry. Sensitivita APT s potravinovými alergeny se pohybovala od 18 % do 93 %, specificita od 41 do 97 % a pozitivní výpovědní hodnota od 40 % do 96 % (7). Závisí na druhu testované potraviny a použité metodice. Nedostatkem je, že ne vždy se použily potravinové expoziční testy k potvrzení reakce. Známým problémem v diagnostice potravinové alergie je nemožnost standardizovat potravinové alergeny. U APT je preferováno použití nativní potraviny. Pro zhodnocení přínosu APT pro diagnostiku bylo zásadní zjištění, že použití APT nevedlo k významné redukci potřeby expozičních testů u dětí (8). APT lze tedy považovat za doplňkový test, který je součástí komplexního diagnostického postupu (anamnéza, testy na průkaz specifického IgE, diagnostická eliminační dieta a expoziční testy) a v individuálních případech může v kombinaci s testy na průkaz specifického IgE zachytit pacienty s možnou potravinovou alergií. Předpokládá se, podle "position paper" Evropské akademie alergologie a klinické imunologie, že prostor pro tento test je tam, kde se neprokáže specifické IgE při pozitivním anamnestickém podezření. Dále tam, kde u nemocných s těžkým a persistujícím AE s neznámými spouštěcími faktory a u nemocných s mnohočetnou sensibilizací zprostředkovanou protilátkami IgE bez potvrzené klinické relevance (9).
Vzhledem k řadě nedořešených otázek, např. standardizace metodiky a testovaného materiálu, nesourodost výsledků v jednotlivých studiích, test zatím není doporučen k všeobecnému použití (9). Je určen spíše k výzkumným účelům ve specializovaných centrech.
Závěr:
Atopický ekzém je multifaktoriální onemocnění. Inhalační alergeny a potravinové alergeny mohou být jen jedním z mnoha provokujících faktorů. Význam těchto vlivů pro průběh atopického ekzému je třeba zhodnotit individuálně u každého nemocného.
Atopické epikutánní testy nelze použít jako samostatnou diagnostickou metodu pro průkaz alergie u atopického ekzému, ale vždy v kombinaci s ostatními metodami. Atopické epikutánní testy lze brát jako doplňkovou diagnostickou metodu pro průkaz pozdní ekzémové reakce, která v individuálních případech může přispět k diagnóze.
V diagnostice alergie na vzdušné alergeny u atopického ekzému mají APT o něco větší specificitu než diagnostické metody na průkaz IgE. Logicky mají dobrou sensitivitu tam, kde je ekzém lokalizován v místech vystavených kontaktnímu působení vzdušného alergenu.
V diagnostice potravinové alergie se v ojedinělých případech podaří zachytit pozitivní reakci v APT tam, kde je specifické IgE negativní. Ale nízká spolehlivost APT nevedla k redukci potřeby provádět expoziční testy.
Z důvodu špatné standardizace metodiky a testovaného materiálu a nesourodých výsledků ve studiích nejsou atopické epikutánní testy zatím určeny k všeobecnému použití v diagnostice alergie u atopického ekzému. Zdá se, že epikutánní test přinese užitečné informace při zkoumání patogenetického mechanizmu ekzémové reakce a zatím otevřená zůstává definitivní odpověď na otázku o významu klinického použití.
Literatura:
1. Turjanmaa K, Darsow U, Niggemann B, Rance F, Vanto T, Werfel T. EAACI/GA2LEN Position paper: Present status of the atopy patch test. Allergy 2006; 60: 1377-84.
2. Darsow U, Laifaoui J, Kreschenlohr K, Wollenberg A, Przybilla B, Wüthrich B, Borelli S Jr., Giusti F, Seidenari S, Drzimalla K, Simon D, Disch R, Borelli S, Devillers ACA, Oranje AP, De Raeve L, Hachem JP, Dangoisse C, Blondeel A, Song M, Breuer K, Wulf A, Werfel T, Roul S, Taieb A, Bolhaar S, Bruijnzeel-Koomen C, Brönnimann M, Braathen LR, Didierlaurent A, André C, Ring J. The prevalence of positive reactions in the atopy patch test with aeroallergens and food allergens in subjects with atopic eczema: a European multicente study. Allergy 2004; 59: 1318-25.
3. Darsow U, Vieluf D, Ring J. The atopy patch test: an increased rate of reactivity in patients who have an air-exoposed pattern of atopic eczema. Br J Dermatol 1996; 135: 201-7
4. Holm L, Matuseviciene G, Scheynius A, Tengvall Linder M. Atopy patch test with house dust mite allergen - an IgE mediated reaction? Allergy 2004; Vol 59 Issue 8: 874-882.
5. Ingordo V, Dall Nogare R, Colecchia B, D'Andria C. Is the atopy patch test with house dust mites specific for atopic dermatitis? Dermatology 2004; 209: 276-283.
6. Niggemann B, Reibel S, Wahn U. The atopy patch test (APT) - useful tool for the diagnosis of food antigen - specific lymfocytes in food allergic children with atopic eczema/dermatitis syndrome. Allergy 2000; 55: 281-285.
7. Devillers ACA, Waardvan der Spek FB, Mulder PGH, Oranje AP. Delayed- and immediate-type reactions in the atopy patch test with food allergenes in young children with atopic dermatitis. Pediatr Allergy Immunol 2009; 20: 53-58.
8. Mehl A, Rolinck-Werninghaus C, Staden U et al. The atopy patch test in the diagnostic workup of suspected food-related symptoms in children. J Allergy Clin Immunol 2006; 118: 923-929
9. Werfel T, Ballmer-Weber B, Eigenmann PA, Niggemann B, Rance GF, Turjanmaa K, Worm M. Eczematous reactions to food in atopic eczema: position paper of the EAACI and GA2LEN. Allergy 2007; 62: 723-728
