Abstrakta přednášek
11. ročník, květen 2012 (zpět na seznam abstrakt)
Jak se dívat na psychosomatickou medicínu
DMUDr. Radkin Honzák, CSc, Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK Praha; IKEM Praha
Souhrn: Psychosomatická (behaviorální) medicína je mezioborovým odvětvím medicíny, které se věnuje rozvoji, integraci a aplikaci poznatků z biologických, behaviorálních, psychologických a sociálních věd, významných pro člověka ve zdraví a nemoci. Nabízí širší pohled než medicína založená na důkazech (EBM), protože se zajímá nejen o koncept nemoci, ale také o problematiku pacienta.
Klíčová slova: psychosomatická medicína – behaviorální medicína – EBM – biomedicínský model – biopsychosociální model – DCPR
Úvod
Všichni se nesporně shodneme na tom, že medicína je nejkrásnější povolání, které na zemi existuje. Můžeme-li si pochválit řemeslo, není to už tak jisté s jeho institucí. První problém nastane při snaze o definici medicíny. Třeba v Psychologickém slovníku, který je jinak dost podrobný, není medicína, bez atributů jako behaviorální, psychosomatická atd., definována vůbec [1], totéž platí o Velkém lékařském slovníku [2]. Akademický slovník cizích slov [3] ji definuje jako „souhrn vědeckých disciplín o způsobech a prostředcích, léčení, lékařství“, což není vysvětlení příliš uspokojující. Většina dalších definic vyhledaná na internetu mluví o disciplíně věnované léčení nemocí, zato o nemocných jsem nenašel jedinou zmínku.
Tato odosobněná instrumentalizace problematiky je přinejmenším pozoruhodná vzhledem k tomu, že nemocných lidí jsem za svůj život viděl tisíce, ale personifikovanou nemoc ani jednou; to je moje úlitba sémiologii. Je totiž podstatný rozdíl v debatě o člověku ve zdraví a nemoci a v debatě o chorobách jako medicínských konstruktech, které sice vedou k potřebnému zobecnění, na druhé straně však směřují k dehumanizaci.
Tyto skutečnosti dávají zapravdu úvaze Uexkülla a Wesiacka [4]: „Lékařská díla obvykle vypouštějí teoretický úvod. Přecházejí rovnou k věci. Učebnice, které se zaobírají infekčními nemocemi, úrazovou chirurgií či otravami, nepotřebují žádný teoretický úvod, na kterém by stavěly. Tak může vznikat dojem, že problematika teorie v medicíně buď vůbec neexistuje, nebo nemá s věcmi, které zprostředkovávají lékařské učebnice, nic společného.“
Východiskem může být Engelova operacionalistická def inice [5]: „Ve všech společenstvích, starověkých i moderních, literárních i gramotných, hlavními kritérii pro identifikaci nemoci byla vždy ve své podstatě behaviorální, psychologická a sociální složka. Klasicky proces probíhá následovně: začátek onemocnění je charakterizován změnami tělesného vzhledu, jež vyvolávají údiv, obavy až hrůzu a nejistotu, alterací aktivit, pocitů a výkonnosti, změnami chování a narušením vztahů, což vše je prožíváno a chápáno jako ohrožující, poškozující, nepříjemné, odchylné, nežádoucí či nechtěné. Tyto informace slovně sdělované nebo pozorované trpícími či svědky jejich utrpení konstituují primární údaje, z nichž vychází úvaha prvního řádu, která vede k primárnímu rozlišení, zda postižená osoba je, či není nemocná.
Na tyto poruchy prožívání a chování všechna společenství typicky odpovídají ustanovením jedincům a vývojem sociálních institucí, jejichž prvotním posláním je vyhodnocení, interpretace a zajištění příslušných kroků k nápravě. Medicína jako instituce a lékaři jako její představitelé se tedy vyvinuli jako jedna z odpovědí na tyto sociální potřeby. V průběhu historie se medicína stává vědeckou, když lékaři a další vědci rozvinuli jak taxonomii, tak aplikované vědecké postupy vedoucí k lepšímu porozumění, léčbě a prevenci těchto stavů.“
Medicínu lze tedy definovat jako sociální instituci určenou k regulaci stavů označených jako nemoc vědeckými postupy. To je ještě def inice vlídná ve srovnání s názorem, že medicína se stala pouhým nástrojem farmaceuticko-technologického komplexu, kterému napomáhá k enormním ziskům [6].
Sociální, a tedy i vědecké instituce mají hierarchickou strukturu. Všechny instituce mají tendenci ke konzervatizmu. Tak jako mají náboženství svá dogmata, mají vědy svá paradigmata, tedy myšlenkové modely, ze kterých vychází jednotná struktura hodnot, postojů a představ. A tak jako jsou řeholníci vázáni slibem poslušnosti, jsou zástupci lékařské řehole vázáni Hippokratovou přísahou či nějakou její modernější podobou včetně závazných doporučení. Stejně jako katolická církev postupně modernizovala mnoho svých pravidel, ale neustoupila např. od zákazu antikoncepce, zůstává vědecká medicína stále věrná paradigmatu, které pochází ze 17. století, a to že předmět své péče – člověka – vnímá jako „rozumný stroj“.
Anamnéza
Hippokrates shrnul empirické znalosti antického lékařství, medicínu popsal jako „něco mezi vědou a uměním“, nicméně postavil ji na přírodovědný, v zásadě materialistický základ. Medicínu důsledně zbavil démonů a prohlásil, že každá nemoc, i nemoc „svatá“, má svou přirozenou příčinu.
Pak přišel Platón a rozdělil člověka na tělo a duši. Platón chápal říši idejí jako „onen svět“, s nímž je příbuzná nesmrtelná část člověka, duše. Díky této příbuznosti vzniká v duši touha po spojení se světem idejí, ve kterém duše pobývala před narozením a do něhož se po smrti může opět vrátit. Duše je přirovnávána k okřídlenému dvojspřeží, které je řízeno vozatajem. Vozatajem je rozum (to logistikon), kterýmá na uzdě poslušného koně ušlechtilých citů a vůle (to thýmoeides) a vzpurného koně žádostivosti (to epithýmétikon).
Toto rozdělení plně převzal Galénos, autor známého výroku, že veselé ženy nikdy nedostanou rakovinu prsu, protože rakovina prsu je „melancholická diathésa“, a vtělil je do medicíny. Nabádal sice své žáky, aby rovnoměrně poctivě dbali o tělo i o duši, ale to se nakonec nesplnilo.
Medicína se propotácela středověkem, kdy se do ní vrátili démoni, a v postgalileovském období se začala ucházet o místo mezi vědami – nikoli ještě jako věda o nemocech, ale jako „věda o člověku“, kterývšak byl v té době, kdy inkvizice ještě horlivě kacíře likvidovala na hořících hranicích, obdařen nesmrtelnou duší. Církev sice mlčky povolila pitvu mrtvého těla, křehké to schrány nesmrtelné duše, ale nemínila se s nikým dělit o vládu při její správě. Jako deus ex machina se vynořil francouzskýmatematik a f ilosof, René Decartes, kterýnabídl vznikající vědě elegantní řešení: duši nechť ponechá v kompetenci církve a f ilozof ie a předmětu svého zájmu – člověku – se věnuje jako rozumnému stroji. Nemoc se tak stala poruchou provozu rozumného stroje a lékař odborníkem, kterýtuto poruchu odhaluje a dle svých možností napravuje. Náprava může jít až tak daleko, že „nutno hlavně v medicíně hledat prostředek, činící lidi obecně moudřejšími a obratnějšími, než potud byli“ [7]. Není jasné jak, když se mezitím podařilo „člověka“ zcela anulovat.
Zde byly položeny základy k „biomedicínskému modelu“, jehož vědeckýoblouk sepnul v roce 1858 Robert Virchow, když nemoc definoval jako poruchu buněk, tkání a orgánů. Psychická oblast, stejně jako sociální, zůstala za hranicí badatelského zájmu medicíny a s ní také podstatné řídící mechanizmy: emoce.
Přestože se Aristoteles pokusil nabídnout více než tripartitní model duševních procesů, jejich studium zůstává dodnes limitováno hranicemi vymezenými Platónem. Vidění emocí jako čehosi mentálně efemérního je nesmysl. Emoce (e-motion), tedy popudy ke směru pohybu směrem k výhodám a směrem od nevýhod, jsou tělesnými, neurobiologickými procesy, které můžeme najít už u tak primitivního živočicha, jakým je třeba hlístice oblá (Cenorhabditis elegans), mozkového giganta obdařeného 302 neurony, mezi nimiž je několik tisíc spojů [8].
Emoce jsou základním aspektem živočišné přirozenosti – a člověk je přece jen víc živočich než stroj. Představují jak významnou součást evolučního, biologického a kulturního dědictví, tak prvky nezbytné pro adaptaci na fyzikální a sociální prostředí. EBM pro ně ale nenašla ve své náruči místo.
Pokusy dostat emoce do medicíny mají delší historii, ale první úspěšnější – psychosomatická medicína – pochází z 30. let 20. století. Freud, někteří jeho předchůdci a mnoho následovníků prokázali, že do té doby intuitivní a v atmosféře biomedicínského pozitivismu spíše folklorní představa o možnosti psychogeneze některých obtíží je reálná. K tomu, aby se objevily tělesné příznaky, není tedy nezbytná porucha tkání.
Triumfální Freudovo turné po USA přineslo v této zemi psychoanalýze nesmírnou popularitu, a to v době, kdy biomedicínskývýkladovýmodel dostává v některých oblastech trhliny. V 30. letech minulého století existuje významná část nemocných, pro jejichž obtíže chybí přiměřenýetiopatogenetickývýklad, navíc je u nich na první pohled nápadná psychosociální problematika. Může-li být výsledkem intrapsychického konfliktu neuróza, může být za jistých okolností jeho výsledkem „orgánová neuróza“. To je výchozí hypotéza psychosomatické medicíny, Vnitř Lék 2011; 57(11): 903– 907 905
Jak se dívat na psychosomatickou medicínu
u jejíhož zrodu stál Franz Alexander a Flanders Dunbarová, mimo jiné také zakladatelé stále vycházejícího prestižního časopisu Psychosomatic Medicine [9].
Tvůrci prvního vážného pokusu o integraci vycházeli z teorie specif icity a teorie psychogeneze tzv. psychosomatických nemocí, mezi něž zařadili hypertenzi, hypertyreózu, astma, vředovou chorobu, ulcerativní kolitidu, revmatoidní artritidu a atopickýekzém.
Vzhledem k tomu, že lékaři provozující praxi měli intimní zkušenost se skutečností, že pacienti s těmito diagnózami opravdu mají výrazné psychologické až psychopatologické charakteristiky, měly psychosomatické myšlenky značnou odezvu. Přestože v 50. letech 20. století autoři sami na základě provedené slepé studie nepotvrdili hypotézu specificity, myšlenka psychosomatických souvislostí zůstala a byla dále rozpracovávána [10].
Mezitím se objevily zásadní poznatky o mechanizmu stresu. Selye navázal na starší Cannonovy práce zaměřené na poplachovou (adrenergní) fázi a rozpracoval také mechanizmy druhé fáze stresu, rezistence, až do závěrečného selhání po vyčerpání rezerv. Selye geniálním myšlenkovým skokem vyslovil předpoklad, že stresové vlivy z psychosociální sféry budou stejně nebezpečné jako stresové vlivy z oblasti biologické. Tuto jeho myšlenku experimentálně ověřil Weiner v prospektivní studii provedené na brancích paradesantní jednotky. Zde prokázal, že kombinace určitých osobnostních charakteristik a biochemických odlišností ve stresových podmínkách vede k rozvoji onemocnění [11].
Stresová teorie vedená základní myšlenkou nespecif icity možných stresových vlivů vnesla zásadní obrat do původně analytických koncepcí a pomohla nashromáždit cenné poznatky, z nichž bylo možné vyvozovat další hypotézy. Také psychiatrie se odklání od představy, že intrapsychickýkonflikt je jediným spouštěčem obtíží. Je objevován význam mezilidských, interpersonálních, vztahů a v 60. letech 20. století je formulována teorie životních událostí [12]. Souvislosti mezi „psychickými“ a „somatickými“ procesy pomáhá zpřehlednit zjištění, že imunitní systém se řadí jako třetí řídící systém ke dvěma dosud uznávaným: nervovému a endokrinnímu [13].
Současný stav
Požadavek nového paradigmatu v přístupu k nemocným, nikoli pouze nemocem, formuluje již zde zmíněnýEngel [5] a stanovisko o podobě nového biopsychosociálního přístupu publikuje Lipowski, kterýdeklaruje, že současnýpsychosomatickýpřístup je vědeckou a klinickou disciplínou zabývající se:
• studiem vztahů mezi specifikovanými psychosociálními faktory a normálními a abnormálními fyziologickými funkcemi;
• studiem interakcí mezi psychologickými, sociálními a biologickými faktory v etiologii a načasování začátku onemocnění, průběhem a vyústěním u všech nemocí;
• prosazováním celostního biopsychosociálního přístupu v péči o nemocné;
• aplikací psychiatrických, psychologických a behaviorálních metod v prevenci, léčbě a rehabilitaci somatických nemocí [14].
Přestože se pojem psychosomatika nebo psychosomatickýstále používá, znamená pro různé odborníky různou realitu (označované se často nekryje s označujícím a dochází k šumu). Navíc existuje úvaha, že tento pojem spíše dualitu „těla a duše“ zdůrazňuje, než aby ji překlenul. Vzhledem k často nepřehlednému množství dynamických a osobnostních teorií a vedle toho skutečnosti, že pouze a teprve změna chování jedince či společenství může být spouštěčem změn zdravotního stavu, prosazuje se v posledním desetiletí společné označení behaviorální medicína, přičemž rozsah jejích aktivit se přibližně kryje s rozsahem i obsahem Lipowského programu.
My, kteří se k Lipowského odkazu hlásíme, máme za to, že psychosomatickýpohled by si měli osvojit všichni lékaři v přístupu ke všem – nejen somatizujícím – nemocným. Pacienti trpící diabetem nebo infarktem myokardu jsou ukázkovými kandidáty na celostní péči, která pro ně znamená větší přínos než pouhé technologické řešení problematiky.
Není nutné se přímo ztotožňovat s některými psychologickými směry nebo školami; recentně se nabízí diagnostická kritéria DCPR (Diagnostic Criteria for Psychosomatic Research – tab. 1) přihlížející k podstatným psychosociálním charakteristikám, které spoluurčují jak aktuální klinickýobraz,
Tab. 1. Diagnostická kritéria pro psychosomatický výzkum.
Trs |
Možnosti |
vnímání a prožívání zdravotního stavu |
- nozofobie - tanatofobie - hypochondrie - popření |
etiopatogeneze |
- přetrvávající somatizace - symptomy psychické poruchy - konverzní symptomy - „výroční“ reakce |
behaviorální odpověď |
- podrážděná nálada (D-typ) - A-typ chování - demoralizace - alexithymie |